記録問題の要点
数分で記事の判断枠組みをつかんでから、本文と例題解説を読みます。
- クライアントが話したこと、観察したこと、実施したこと、クライアントの反応を記録します
- 医学的診断、感情的な判断、無関係な個人情報は記録しません
- 文書は明確、客観的、適時に作成し、守秘義務を満たす必要があります
01
記録は感想文ではありません
試験では通常、objective note、subjective feedback、assessment、planを区別します。
適切な記録はできる限り客観的にし、セラピストの推測を事実として記載しません。
02
プライバシーと正確性はどちらも重要
クライアント記録は機密性の高い情報であり、無断で共有してはいけません。
文書の扱いを問う場合は、明確、正確、機密性を守り、手順に沿う選択肢を優先します。
03
問題例
Which note is most appropriate for a client record?
- Client was difficult and probably has a serious disease.
- Client reported right shoulder discomfort before the session.
- Client needs medical treatment from the therapist.
- Client's condition is not important to document.
正解：B
解説：Bは比較的客観的なクライアントのフィードバック記録です。他の選択肢には診断、感情的な判断、記録の省略が含まれます。
04
記録に関する用語
これらの用語を先に理解すると、その後の設問と解説を判断しやすくなります。
- SOAP
- 代表的な記録の枠組みは、Subjective、Objective、Assessment、Planです。
- objective
- 客観的な観察または記録可能な事実。
- confidential
- 守秘義務：クライアント記録を無断で共有してはいけません。
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